已修课程退费申请表

专业

年级

班级

序号

课程编号

课程名称

课程学分

课程属性

开课学期

总学分：

退费总金额（元）：

退费至学校统一办的银行卡账号：

开户银行：

联系电话：

申请退费原因：

本人已修以上课程，取得合格成绩，获得相应的学分。因（留级□、转专业□、复学□），现所在专业班级正开设以上课程，申请不再修读并退以上课程的学分学费，同时已在教务系统已修退费模块进行相应的退费申请操作。

退费申请人签名：

年 月 日

学院意见：

经核实，以上申请退学分学费的课程的情况属实，已在教务系统审核，同意退费，

学院教务核实老师： 学院教学院长

（学院公章）

年 月 日

教务部意见：

情况属实，同意退费。

学籍办核实老师： 教务部部领导：

（教务部公章）

年 月 日